Intake vragenlijst

Toelichting: Doel van deze vragenlijst is informatie te verkrijgen over u, uw klachten en uw persoonlijke achtergrond. Deze informatie dient als ondersteuning van het intakegesprek. Sommige vragen kunt u beantwoorden door het aankruisen of omcirkelen van het antwoord dat op u van toepassing is. Bij andere vragen kunt u in uw eigen woorden antwoord geven. Uiteraard bent u niet verplicht de vragen te beantwoorden. Alle door u verstrekte informatie valt onder het beroepsgeheim en de wet op privacybescherming. Uw gegevens worden dan ook strikt vertrouwelijk behandeld.

Personalia

Achternaam	Meisjesnaam
Voornamen	Roepnaam
Geboorte datum	Geboorteplaats

Straat en huisnummer

Postcode	Woonplaats
Telefoon privé	Telefoon werk/mobiel

Email adres

Burgerlijke staat

Sofi/BSN nummer

Arts

Verzekeraar

Inschrijf/polisnummer

Huisarts

Adres

Telefoonnummer

Klachten

Heeft u zichzelf aangemeld of bent u verwezen?

Zelf aangemeld
Verwezen door:

Bent u het eens met uw verwijzing?

Ja, eens met verwijzing
Nee, niet eens met verwijzing omdat:

Voor welke klachten heeft u zich aangemeld bij of bent u verwezen?